STF envia recado ao Judiciário: cobertura fora do rol da ANS exige prova técnica do caso concreto

A aplicação da ADI 7.265 pelo Judiciário começa a entrar em uma nova fase, com a explicitação dos contornos da decisão em si.

Depois de reconhecer a possibilidade excepcional de cobertura de tratamentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o Supremo Tribunal Federal passa agora a definir com maior precisão o itinerário probatório que deve ser observado pelas instâncias ordinárias.

A recente decisão do ministro André Mendonça na Reclamação 91.554/SCi, envolvendo acórdão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, é um marco nesse movimento. O Supremo interveio para cassar decisão que havia mantido tutela de urgência determinando a cobertura do medicamento Spravato (escetamina intranasal), indicado para tratamento de depressão resistente.

O fundamento adotado pelo tribunal na origem era familiar na judicialização da saúde: prescrição do médico assistente acompanhada de notas técnicas relativas a situações semelhantes.

Para o STF, contudo, esse modelo decisório não atende ao precedente firmado na ADI 7.265.

É que no julgamento da ADI 7.265, o ministro Luís Roberto Barroso deixou claro que a análise judicial da cobertura fora do rol exige suporte técnico especializado, preferencialmente mediante consulta ao NatJus ou a entidades com expertise na área. Como destacou o relator, "para aferir a presença dos requisitos necessários para autorizar a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, o magistrado deverá instaurar diálogo institucional com o NATJUS ou entes com expertise técnica na área"ii, não bastando, portanto, se valer de documentos já produzidos pelas partes ou mesmo decorrentes de notas técnicas de outros processos.

No julgamento da ADI 7.265, o Supremo Tribunal Federal reconheceu que tratamentos não incluídos no rol da ANS podem ser judicialmente autorizados em situações excepcionais. A Corte, entretanto, condicionou essa possibilidade ao preenchimento de requisitos técnicos cumulativos, quais sejam:

• prescrição por médico assistente habilitado;
• inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise regulatória;
• ausência de alternativa terapêutica adequada no rol;
• comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível;
• registro do medicamento na Anvisa.

A decisão do STF, porém, não se limitou à definição desses critérios materiais, pois foi além, estruturou também um verdadeiro modelo procedimental para a formação da decisão judicial.

Segundo o precedente, a verificação desses requisitos deve ocorrer mediante consulta técnica prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS) ou a especialistas com expertise na área.

O ponto é central: a decisão judicial não pode ser fundamentada apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte e nem mesmo com base em notas técnicas de casos correlatos, extraídas do banco de dados do CNJ.

Apesar da clareza do precedente, a aplicação prática da ADI 7.265 nas instâncias ordinárias tem revelado uma tendência preocupante.

Em diversos casos, tutelas de urgência continuam sendo concedidas com base predominantemente em documentos produzidos unilateralmente pela parte autora, inclusive aquelas notas técnicas de casos correlatos. Entre os elementos mais frequentemente utilizados estão:

• relatórios médicos particulares;
• pareceres técnicos elaborados em outros processos;
• notas técnicas referentes a casos apenas semelhantes.

Essa prática desloca o eixo do modelo decisório delineado pelo Supremo Tribunal Federal.

Em vez de exigir avaliação técnica específica do caso concreto, admite-se - inadvertidamente -, que a excepcionalidade da cobertura seja demonstrada por documentos produzidos fora do contraditório ou por evidências científicas de caráter genérico.

Foi exatamente esse cenário que levou o Supremo Tribunal Federal a intervir na Reclamação 91.554/SC. Ao examinar o caso, o ministro André Mendonça destacou que o precedente da ADI 7.265 instituiu um regime jurídico estruturado para a cobertura excepcional fora do rol da ANS. Como registrou o relator, a própria lógica do precedente é restritiva:

"A porta para a excepcionalidade de concessão judicial de tratamento não previsto no rol da ANS existe, mas é estreita e seu acesso é controlado por critérios técnicos objetivos e cumulativos."

A lógica do precedente é inequívoca: a possibilidade de afastar o rol da ANS existe, mas depende da demonstração concreta e cumulativa dos requisitos fixados pelo STF.

Nesse contexto, a decisão judicial não pode substituir a avaliação técnica qualificada por prescrição médica individual ou por documentos produzidos em outros processos. A evidência científica relevante deve ser analisada à luz da situação clínica específica do paciente, e não inferida a partir de notas técnicas relativas a casos apenas correlatos.

A decisão integra um conjunto de reclamações constitucionais recentes envolvendo acórdãos do Tribunal de Justiça de Santa Catarina. O movimento revela um esforço do Supremo Tribunal Federal para assegurar a aplicação uniforme do modelo decisório estabelecido na ADI 7.265.

O recado institucional da Corte é claro. A cobertura excepcional fora do rol da ANS permanece juridicamente possível. Mas ela não se ativa por prescrição médica isolada nem por documentos técnicos genéricos. O precedente exige algo diferente. Exige avaliação técnica prévia, específica e imparcial, capaz de examinar, no caso concreto, a necessidade, a eficácia e a segurança do tratamento indicado.

Sem essa etapa, a própria validade da decisão judicial pode ficar comprometida. Essa mudança institucional vem sendo observada também pela doutrina. Como aponta Clênio Jair Schulzeiv, ao analisar os efeitos da ADI 7.265, "a posição do STF altera várias décadas da judicialização da saúde suplementar, passando à Corte Suprema a emissão da última palavra na perspectiva jurisdicional em relação ao tema".

O autor destaca ainda que, após o julgamento da ação direta, o Supremo passou a exercer controle direto e imediato sobre decisões judiciais que desconsideram os critérios fixados pela Corte, inclusive por meio de reclamações constitucionais.

As reclamações constitucionais passam, assim, a desempenhar papel relevante na consolidação da ADI 7.265.

Mais do que corrigir decisões isoladas, esses julgamentos ajudam a esclarecer os contornos operacionais do precedente e a delimitar o espaço de atuação do Poder Judiciário na judicialização da saúde suplementar.

O movimento sinaliza que o Supremo pretende preservar a lógica que orientou o julgamento da ADI 7.265: a cobertura fora do rol da ANS continua juridicamente possível, mas permanece uma hipótese excepcional e tecnicamente demonstrada.

E essa demonstração, como agora deixa claro a Corte Constitucional, exige algo que parte da jurisprudência ainda reluta em produzir: prova técnica específica do caso concreto.

A literatura recente tem observado o mesmo fenômeno. O já citado Clênio Jair Schulze, ao analisar o uso crescente das reclamações constitucionais em matéria de saúde, afirma que o mecanismo passou a funcionar como um verdadeiro instrumento de controle imediato das decisões judiciais, permitindo ao Supremo Tribunal Federal revisar pronunciamentos proferidos em qualquer grau de jurisdição. Nas palavras do autor, a reclamação constitucional tornou-se "o VAR da judicialização da saúde"v, possibilitando ao STF o controle direto das decisões que se afastam dos parâmetros vinculantes fixados pela Corte.

A decisão do STF na Reclamação 91.554/SC reafirma que a superação do rol da ANS permanece possível apenas em hipóteses excepcionais e tecnicamente demonstradas no caso concreto.

Prescrições médicas isoladas ou notas técnicas genéricas não substituem a análise científica a ser produzida nos autos. O precedente da ADI 7.265 estabeleceu um itinerário probatório claro — e a recente intervenção do Supremo indica que esse percurso deverá ser efetivamente observado pelo Judiciário, sob pena de nulidade, evidenciado que a palavra final no tema Judicialização da Saúde já foi dada pela Corte!

Marcio Alexandre Cavenague é advogado especializado em direito médico e saúde suplementar e integra o escritório Miara-Schuarts Tomasczeski Advogados (MSTA), responsável pela assessoria jurídica de cooperativas médicas do Sistema Unimed.

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